О нас
Стоматология
Яна Коробкеева
Врачи
Услуги
Цены
Пациенты
Наши работы
Вакансии
Контакты
Стоматология следующего поколения ZELEVEL
О нас
Цены
Врачи
Истории Пациентов
Наши работы
Контакты Zelevel
Услуги
Вакансии Zelevel
Яна Алексеевна Коробкеева
Лаборатория
ДОВЕРЕННОСТЬ
Дата заполнения
Город
ФИО полностью
Дата рождения
Паспорт Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации
ФИО ребёнка полностью
Дата рождения ребёнка
Контактный телефон доверителя
Я, на основании ФЗ №323 от 21.11.2011 "Об основах здоровья граждан РФ, ДОВЕРЯЮ сопровождать своего несовершеннолетнего ребёнка в лечебное учреждение ООО "Следующее поколение", а также: получать любую информацию относительно состояния здоровья моего ребенка; принимать решения по вопросам медицинских вмешательств; оплачивать лечение из моих средств; подписывать все виды информированных согласий. Доверенность выдана без права передоверия вышеуказанных полномочий сроком на 6 месяцев с момента ее подписания и действительна при предъявлении документа, удостоверяющего личность (паспорт).
Да
Нет
Нажимая на кнопку, Вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь с
политикой конфиденциальности
Обязательное поле не заполнено
Введите действительный e-mail
Введите действительный номер телефона
Отправить
Обязательное поле не заполнено
Введите действительный e-mail
Введите действительный номер телефона