• website icon
Стоматология следующего поколения ZELEVEL
О нас
Цены
Врачи
Истории Пациентов
Наши работы
Контакты Zelevel
Услуги
Вакансии Zelevel
Яна Алексеевна Коробкеева
Лаборатория
Анкета о состоянии здоровья
ZELEVEL
Уважаемый пациент, предлагаемая Вам анкета является важной частью информации, которой должен располагать врач для сохранения здоровья Вас/Вашего ребёнка.
Указанные Вами сведения помогут правильно составить план лечения по показаниям и в соответствии с состоянием здоровья
Вас/Вашего ребёнка.
Данные анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам. Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем.
Пол
Заполняю
Группа крови
Резус фактор
Принимаются ли регулярно витамины или минералы?
Если принимает, то укажите какие
Принимаются ли постоянно или временно какие-либо лекарственные препараты?
Если принимает, то укажите какие
Бывают ли вирусные и инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, ангина и пр.) если ДА, то сколько раз в год?
Бывают ли головные боли? Связываете ли их с жевательной нагрузкой?
Хронические заболевания матери до наступления беременности
Дописать, если присутствовали
Нарушение здоровья матери во время беременности. Укажите триместр
Токсикоз первой половины
Нарушение здоровья матери во время беременности
Токсикоз второй половины
Нарушение здоровья матери во время беременности
Угроза выкидыша
Нарушение здоровья матери во время беременности
Вредные привычки во время беременности
Аномалия родовой деятельности
Рожден
Ребенок закричал
Пуповиной обвит
Вид вскармливания
Заболевания, операции, травмы, перенесённые ребёнком в первые недели и месяцы жизни (укажите, пожалуйста, возраст, в котором ребёнок перенёс ту или иную болезнь)
Перенесенные и сопутствующие заболевания в течении жизни
Дополнительно укажите основное заболевание и аллергические реакции
Наличие вредных привычек
Укажите во сколько лет
Осуществляете ли Вы уход за полостью рта своего ребёнка?
Дополнительно укажите с какого возраста и с какой регулярностью
Что из перечисленных средств было использовано для профилактики кариеса?
Есть ли в Вашей семье любители сладкого
Проводилось ранее ортодонтическое лечение. Если Да, то когда и сколько по времени длилось
Вид аппаратуры
Замечали ли вы, что Ваш ребенок
Занимается ли Ваш ребёнок с логопедом, если да, то как давно?
Замечали ли вы, что Ваш ребенок во время приема пищи
Замечали ли вы, что Ваш ребенок ночью
Я согласен