Анкета о состоянии здоровья
ZELEVEL
Уважаемый пациент, предлагаемая Вам анкета является важной частью информации, которой должен располагать врач для сохранения Вашего (ребёнка) здоровья.
Указанные Вами сведения помогут правильно составить план лечения по показаниям и в соответствии с состоянием
Вашего (ребёнка) здоровья.
Данные анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам. Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем.
Пол
Принимает ли пациент регулярно витамины или минералы ?
Если принимает, то укажите какие
Принимает ли пациент постоянно или временно какие-либо лекарственные препараты?
Если принимает, то укажите какие
Болеет ли вирусными и инфекционными заболеваниями (ОРВИ, грипп, ангина и пр.) если ДА, то сколько раз в год?
Есть ли у пациента головные боли? Связывает ли он их с жевательной нагрузкой?
Перенесенные заболевания за последний год
Дополнительно укажите основное заболевание и аллергические реакции
Наличие вредных привычек
Осуществляете ли Вы уход за полостью рта своего ребёнка?
Дополнительно укажите с какого возраста ис какой регулярностью
Что из перечисленных средств было использовано для профилактики кариеса у Вашего ребёнка?
Я согласен