• website icon
Стоматология следующего поколения ZELEVEL
О нас
Цены
Врачи
Истории Пациентов
Наши работы
Контакты Zelevel
Услуги
Вакансии Zelevel
Яна Алексеевна Коробкеева
Лаборатория
Анкета о состоянии здоровья
ZELEVEL
Уважаемый пациент, предлагаемая Вам анкета является важной частью информации, которой должен располагать врач для сохранения Вашего здоровья.
Указанные Вами сведения помогут правильно составить план лечения по показаниям и в соответствии с состоянием Вашего здоровья.
Данные анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам. Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем.
Пол
Группа крови
Резус фактор
Заболевания сердца, сосудов, наличие кардиостимулятора?
Принимаете ли Вы какие-либо препараты для лечения данных заболеваний?
Название препарата, и как давно принимаете
Проводились ли Вам какие-либо оперативные вмешательства в связи с данными заболеваниями?
Повышенное или пониженное артериальное давление? Если «да», то укажите артериальное давление при хорошем самочувствии.
Если «да», то укажите артериальное давление при хорошем самочувствии
Заболевания нервной системы (головокружения, обмороки, эпилепсия, параличи, судороги и другие)
Принимаете ли Вы какие-либо препараты для лечения данных заболеваний?
Название препарата, и как давно принимаете
Проводились ли Вам какие-либо оперативные вмешательства в связи с данными заболеваниями?
Заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит, туберкулез и другие)
Принимаете ли Вы какие-либо препараты для лечения данных заболеваний?
Название препарата, и как давно принимаете
Проводились ли Вам какие-либо оперативные вмешательства в связи с данными заболеваниями?
Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипо/гипертиреоз, тиреотоксикоз и другие)
Принимаете ли Вы какие-либо препараты для лечения данных заболеваний? Название препарата, и как давно принимаете.
Проводились ли Вам какие-либо оперативные вмешательства в связи с данными заболеваниями?
Заболевания кроветворной системы (пониженная/повышенная свертываемость крови, анемия и другие)
Принимаете ли Вы какие-либо препараты для лечения данных заболеваний? Название препарата, и как давно принимаете
Проводились ли Вам какие-либо оперативные вмешательства в связи с данными заболеваниями?
Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки, гепатит А, цирроз, холецистит, панкреатит и другие)
Принимаете ли Вы какие-либо препараты для лечения данных заболеваний? Название препарата, и как давно принимаете
Проводились ли Вам какие-либо оперативные вмешательства в связи с данными заболеваниями?
Имеются ли у Вас такие заболевания:
Принимаете ли Вы какие-либо препараты для лечения данных заболеваний? Название препарата, и как давно принимаете
Заболевания ЛОР органов (фарингит, тонзиллит, ринит, ларингит, синусит, фронтит, гайморит и другие)
Принимаете ли Вы какие-либо препараты для лечения данных заболеваний? Название препарата, и как давно принимаете)
Проводились ли Вам какие-либо оперативные вмешательства в связи с данными заболеваниями?
Аутоиммунные заболевания
Принимаете ли Вы какие-либо препараты для лечения данных заболеваний?
Заболевания мочевыделительной системы (почечная недостаточность,простатит, цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь)
Принимаете ли Вы какие-либо препараты для лечения данных заболеваний? Название препарата, и как давно принимаете
Проводились ли Вам какие-либо оперативные вмешательства в связи с данными заболеваниями?
Онкологические заболевания
Проводились ли Вам какие-либо оперативные вмешательства в связи с данными заболеваниями?
Проводилась ли Вам лучевая, химиотерапия за последние 10 лет?
Принимаете ли Вы какие-либо препараты для лечения данных заболеваний?
Название препарата, и как давно принимаете
Заболевания костно-мышечной системы (артрит, артроз, остеопороз, деформирующий остит, дисплазия суставов)
Принимаете ли Вы или принимали какие-либо препараты/инъекции (в частности бисфосфонаты) для лечения данных заболеваний? Как давно?
Проводились ли Вам какие-либо оперативные вмешательства в связи с данными заболеваниями?
Болели ли Вы в детстве каким-либо из следующих заболеваний (рахит, ветряная оспа, дифтерия, инфекционный паротит, корь, краснуха, скарлатина)?
Принимаете ли Вы какие-либо препараты для лечения данных заболеваний? Название препарата, и как давно принимаете
Проводились ли Вам какие-либо оперативные вмешательства в связи с данными заболеваниями?
Были ли у Вас травмы головы и шеи?
Принимаете ли Вы какие-либо препараты для лечения данных заболеваний? Название препарата, и как давно принимаете
Проводились ли Вам какие-либо оперативные вмешательства в связи с данными травмами?
Имеются ли у Вас в анамнезе аллергические реакции на:
Принимаете ли Вы какие-либо препараты для лечения данных заболеваний?
Имеются ли у Вас вредные привычки?
Связана ли Ваша работа с вредными факторами?
Были ли у Вас переливания крови, инъекции, вакцинации за последние 6 месяцев?
Беременны ли Вы?
Являетесь ли Вы кормящей матерью?
Состояние менопаузы
Бывают ли у Вас следующие симптомы?
Проводилось ли Вам ранее ортодонтическое лечение? Если «да», то укажите когда и какой вид аппаратуры использовался?
Я согласен