Анкета о состоянии здоровья

Ваши ФИО

Пол

Мужской

Женский

Основные жалобы

Ожидание от будущего лечения

Принимает ли пациент регулярно витамины или минералы?

Принимает ли пациент постоянно или временно какие-либо лекарственные препараты?

Болеет ли вирусными и инфекционными заболеваниями (ОРВИ, грипп, ангина и пр.). Если ДА, то сколько раз в год

Есть ли у пациента головные боли? Связывает ли он их с жевательной нагрузкой?

Хронические заболевания матери до наступления беременности (отметить или дописать, если присутствовали)

Ребёнок от какой по счёту беременности

Какой по счету

Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):

I
II
III
нет

Токсикоз первой половины, отклонения от нормы

Токсикоз
Рвота
Свой вариант

Токсикоз второй половины (водянка, нефропатия, гипертония, гипотония)_

Угроза выкидыша

Да
Нет
Если Да, указать срок

Перечислите острые инфекционные, вирусные заболевания; операции, травмы (в т.ч. психологические) указав срок беременности

Вредные привычки во время беременности

Алкоголь
Курение
Свой вариант

Беременность

Доношенная
Недоношенная
Переношенная

Аномалия родовой деятельности предлежание плаценты

Лицевое предлежание плода
Родовспоможение с использованием акушерских щипцов
Вакуумэкстракции

Рожден

В срок
Недоношен
Естественным путем
Путем кесарева сечения

Ребёнок закричал

Сразу
Не сразу

Пуповиной обвит

Был
Не был

Вес ребенка и длина при рождении

Вид вскармливания

Естественное

Искусственное

со скольки месяцев

Заболевания, операции, травмы, перенесённые ребёнком в первые недели и месяцы жизни (укажите, пожалуйста, возраст, в котором Ваш ребёнок перенёс ту или иную болезнь)

Начало прорезывания первых временных зубов (мес.)

Начало смены передних зубов (лет)

Наличие вредных привычек

До какого возраста сохранялось ночное кормление (кефир, подслащённая вода, чай)

Количество приёмов пищи в день (включая перекусы)

Сколько сладостей и каких потребляется им в течение дня

Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области у родителей, братьев, сестер, других родственников

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Осуществляете ли Вы уход за полостью рта своего ребёнка: да/нет, он чистит зубы сам (подчеркнуть) с какого возраста_

Да
Нет
Он чистит зубы сам
Укажите с какого возраста и с какой регулярностью

Что из перечисленных средств было использовано для профилактики кариеса у Вашего ребёнка

Фтористый лак
Фторсодержащие таблетки
Фторсодержащая зубная паста
Свой вариант

Есть ли в Вашей семье любители сладкого

Да
Нет
Свой вариант

Кто из близких родственников ребёнка страдает кариесом

Проводилось ранее ортодонтическое лечение

Да

Нет

Длительность лечения (лет)

Вид аппаратуры

Съемная

Несъемная

Когда последний раз Вам (ребёнку) проводилось стоматологическое лечение?

Возникали ли у Вас (ребёнка) когда-нибудь какие-либо осложнения после стоматологического лечения?

Возможно, у Вас имеется дополнительная информация о состоянии Вашего (ребёнка) здоровья. Если да, сообщите об этом

Я понимаю, что от полноты, предоставленной мною информации, зависят: объем диагностических исследований, составление плана лечения, результаты лечения и обоснование гарантии на выполненную работу. Я знаю, что несу полную ответственность за достоверность предоставленных данных и, что в случае каких-либо изменений в состоянии моего(ребёнка) здоровья, я должен сообщить об этом врачу. Меня уведомили, что в связи с возможностью возникновения изменений в состоянии моего (ребёнка) здоровья мне необходимо заполнять данную анкету каждый год, на протяжении всего срока лечения, а также во время диспансерного наблюдения.

Я согласен

Нажимая на кнопку, Вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь с политикой конфиденциальности