Пол
Хронические заболевания матери до наступления беременности (отметить или дописать, если присутствовали)
Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):
Токсикоз первой половины, отклонения от нормы
Токсикоз второй половины (водянка, нефропатия, гипертония, гипотония)_
Угроза выкидыша
Вредные привычки во время беременности
Беременность
Аномалия родовой деятельности предлежание плаценты
Рожден
Ребёнок закричал
Пуповиной обвит
Вид вскармливания
Заболевания, операции, травмы, перенесённые ребёнком в первые недели и месяцы жизни (укажите, пожалуйста, возраст, в котором Ваш ребёнок перенёс ту или иную болезнь)
Наличие вредных привычек
Перенесенные и сопутствующие заболевания
Осуществляете ли Вы уход за полостью рта своего ребёнка: да/нет, он чистит зубы сам (подчеркнуть) с какого возраста_
Что из перечисленных средств было использовано для профилактики кариеса у Вашего ребёнка
Есть ли в Вашей семье любители сладкого
Проводилось ранее ортодонтическое лечение
Вид аппаратуры
Я понимаю, что от полноты, предоставленной мною информации, зависят: объем диагностических исследований, составление плана лечения, результаты лечения и обоснование гарантии на выполненную работу. Я знаю, что несу полную ответственность за достоверность предоставленных данных и, что в случае каких-либо изменений в состоянии моего(ребёнка) здоровья, я должен сообщить об этом врачу. Меня уведомили, что в связи с возможностью возникновения изменений в состоянии моего (ребёнка) здоровья мне необходимо заполнять данную анкету каждый год, на протяжении всего срока лечения, а также во время диспансерного наблюдения.
Я согласен